LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO: UN ABORDAJE DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

La Terapia de Procesamiento Cognitivo es un modelo de psicoterapia cognitiva para el trastorno de estrés postraumático que fue desarrollado desde los años 1990s por Patricia Resick y sus colaboradores. Inicialmente fue utilizada y evaluada en formato grupal con mujeres sobrevivientes de violación. Posteriormente se ha encontrado que es efectiva para tratar distintos tipos de trauma, entre otros los padecidos por veteranos de guerra, y que se puede implementar en formatos grupal, individual o una combinación de ambos (Bass et al., 2013; Marks et al., 1998; Resick et al., 2002; Resick et al., 2008a; Resick et al., 2008b; Resick y Schnicke, 1992).

LOS ESQUEMAS COGNITIVOS Y EL PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN SEGÚN LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

La terapia de procesamiento cognitivo (TPC) se basa en la idea de que durante su experiencia vital, las personas organizan la información entrante en esquemas cognitivos, que son patrones recurrentes de pensamiento, percepción y emoción (Beck et al., 1979; Piaget, 1971). En el trastorno de estrés postraumático, la depresión, los trastornos de ansiedad y otras patologías, existe una perturbación de los esquemas para interpretar la realidad, que puede ser efecto de la generalización a partir de eventos negativos o traumáticos. La terapia de procesamiento cognitivo de Resick busca promover una re-equilibración de los esquemas del cliente que le permita realizar una interpretación más saludable del mundo, de sí mismo y de su experiencia (Resick et al., 2008b; Williams et al., 2011).

EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

De acuerdo a Foa et al. (1989) en el TEPT hay una red de miedo en la memoria que incluye elementos de estímulo, respuesta y significado. Las respuestas que esta red produce son las de escape y evitación. Este esquema de miedo se activa con estímulos asociados al evento traumático, y la red generaliza a otros estímulos. Además, la respuesta de escape es reforzada negativamente al desaparecer los estímulos aversivos, lo que produce un fortalecimiento del circuito. Chemtob et al. (1988) sostienen que en el TEPT estas estructuras están activas de forma permanente, aunque sea débilmente, reduciendo el umbral para la percepción de la amenaza (Monson et al., 2018).

Los traumas de naturaleza interpersonal como ser víctima de un delito o el asesinato de un ser querido producen más fácilmente síndromes psicopatológicos que los eventos traumáticos no interpersonales como los accidentes vehiculares o desastres naturales (Astin y Resick, 2007). Las cogniciones pueden sobre-generalizarse a partir del trauma, llevando a la persona a tener la idea o expectativa de que ninguna persona es confiable, de que no estará nunca seguro/a en ningún lugar, o de que otras personas intentarán ejercer poder y controlar al cliente. El ‘método socrático’ de la terapia cognitiva consiste en facilitar en el cliente mediante el diálogo la percepción de matices, la búsqueda de situaciones en que sí ha podido confiar en determinadas personas y éstas no le han traicionado ni agredido, etc.

EL TEPT no es propiamente un trastorno de ansiedad sino que puede presentarse con emociones variadas como ira, tristeza, horror, culpa o vergüenza. De hecho, desde la aparición del DSM-5 en 2013, el TEPT ya no forma parte de los trastornos de ansiedad sino de una sección de trastornos vinculados con trauma y estresores (Monson et al., 2018).

LA TEORÍA ESQUEMÁTICA DEL DESARROLLO DEL SELF Y LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

La teoría de la terapia de procesamiento cognitivo ha recibido una importante influencia de la teoría del desarrollo del self de McCann y Pearlman (1990), que sostiene que las personas crean activamente sus modelos representacionales del mundo, y que el desarrollo afectivo depende de la evolución de sistemas psicológicos de creciente complejidad. Estos sistemas son el self (sentido de sí mismo y regulación de la autoestima), las necesidades psicológicas o motivaciones y los esquemas cognitivos o marcos conceptuales para organizar e interpretar la experiencia. Durante el ciclo vital estos sistemas dinámicos están en constante búsqueda de equilibrio, y la persona asimila crecientemente el ambiente que le rodea a sus esquemas o marcos conceptuales. La asimilación es la integración de la nueva experiencia a esquemas preexistentes. Cuando el ambiente presenta información discrepante con tales esquemas, estos deben ser modificados, un proceso llamado acomodación (McCann y Pearlman, 1990; Piaget, 1971; Piaget, 2004; Resick et al., 2017).

Tras una experiencia traumática, las personas suelen expresar perturbaciones en una o más de las siguientes áreas: seguridad, confianza, poder, estima e intimidad. Alguien para quien sus esquemas de seguridad perturbados son centrales expresará preocupaciones o temáticas recurrentes de ser vulnerable a daño futuro, un sentido de peligro constante o la sensación de ser un “imán” para el peligro. Una persona con esquemas perturbados en el área de la confianza y dependencia expresará preocupaciones por ser abandonado o traicionado por otros o la expectativa de que otros se aprovecharán de él/ella. Una persona con esquemas de poder-control perturbados puede expresar la creencia de que uno no puede controlar los resultados futuros en las relaciones interpersonales, o la creencia de que uno debe controlar a los demás. Un cliente con esquemas de estima alterados puede manifestar sentimientos de culpa o minusvalía (autoestima) o la creencia de que los demás son básicamente malos y malintencionados (estima de otros). Alguien con esquemas de intimidad disfuncionales puede sentirse solo o distinto y desconectado de los demás o tener una historia de haber sido abusado y traicionado por una figura de apego importante, o haber perdido de manera traumática a una figura de apego a través de la muerte o abandono (McCann et al., 1988; McCann y Pearlman, 1990; Monson et al., 2018).

LA TEORÍA DEL PROCESAMIENTO COGNITIVO DEL TRAUMA EN LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

De acuerdo a la teoría cognitiva de Resick y colaboradores, las personas con TEPT tienen evaluaciones disfuncionales acerca del evento traumático. Tales evaluaciones son formadas mediante dos procesos: asimilación y sobre-acomodación.

La asimilación del evento traumático a esquemas cognitivos preexistentes

La asimilación es una forma de interpretar el evento traumático de manera que éste sea consistente con creencias nucleares previas positivas o negativas que la persona tiene sobre sí mismo, los otros y el mundo. Por ejemplo, una mujer podría tener la creencia preexistente de que el mundo es justo, y que las cosas buenas les ocurren a personas buenas y las malas a personas malas. Al ser víctima de una violación, podría asimilar el hecho traumático de manera que sea consistente con su creencia previa, interpretando que si a ella le sucedió algo malo ha de haber sido porque ella hizo algo malo, y pensando que de alguna manera lo sucedido fue su culpa por haber bebido alcohol esa noche. Otra variante de asimilación es el sesgo retrospectivo, en el que el evento traumático es interpretado en base a información que la persona solo posee tiempo después de sucedido el evento. En este caso la persona comienza a cavilar sobre lo que podría haber hecho para evitar el suceso, pero basándose en información que en el momento del evento no tenía. La persona pude entonces culparse a sí misma por no haber hecho lo correcto para evitar la situación. La asimilación es un intento de ejercer control y predictibilidad sobre el evento traumático.

En los casos en que la persona ya tenía previamente creencias nucleares negativas sobre sí misma, los demás o el mundo (que pueden haber sido construidas en base a otras traumatizaciones previas), el hecho traumático puede “confirmar” tales esquemas. Aquí la persona asimila el suceso a sus esquemas negativos previos, tales como la creencia de que no puede ejercer ningún control sobre los eventos negativos que le sucedan, o la de que nunca se puede confiar en los demás.

La sobre-acomodación de los esquemas cognitivos a la vivencia traumática

La sobre-acomodación es un tipo de modificación de los esquemas pre-existentes para asimilar el trauma, pero es una modificación excesiva y sobre-generalizada. Una persona podría tener la creencia previa de que el mundo es relativamente benigno, o al menos de que hay ciertas formas de resguardar la propia seguridad e impedir los sucesos negativos, y al tener la experiencia del trauma y sobre-acomodar sus esquemas, podría llegar a la idea de que el mundo es completamente inseguro e impredecible.

PUNTOS ATASCADOS, EMOCIONES NATURALES Y EMOCIONES FABRICADAS EN LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

En la TPC, las creencias asimiladas o sobre-acomodadas se denominan “puntos atascados”. Éstos estarían impidiendo a la persona recuperarse del TEPT. De acuerdo a Resick y colaboradores, emociones como el miedo y la tristeza son normales ante un hecho traumático. Si un ser querido muere, es esperable experimentar tristeza. Sin embargo, en el TEPT algunas de estas emociones son suprimidas o evitadas por el cliente. Según Resick, estas “emociones naturales” no se perpetúan a sí mismas y no necesitan de una exposición para la habituación, sino que son emociones que el cliente necesita permitirse sentir y que tienen un curso de duración limitado (Galovski et al., 2015).

A diferencia de las emociones naturales, las “emociones fabricadas” serían efecto de distorsiones cognitivas, que son evaluaciones conscientes sobre por qué el trauma ocurrió y sobre el significado del mismo para la vida de la persona. Las evaluaciones poco realistas pueden incluir el culparse a sí misma o a otras personas que no son culpables del evento traumático. Las emociones negativas fabricadas se mantienen en la medida que la persona mantenga las evaluaciones que las han creado.

La terapia promueve la acomodación de la información sobre el hecho traumático, esto es, que el cliente interprete el evento de manera realista e integre la experiencia modificando sus esquemas cognitivos pero sin recurrir a la asimilación disfuncional ni a la sobre-acomodación.

EL PROTOCOLO DE LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

La terapia de procesamiento cognitivo se administra en 12 sesiones:

Fase 1. Analizar, recolectar información e identificar sentimientos. Sesiones 1 a 5.

Se realiza psicoeducación al cliente sobre la teoría cognitiva del TEPT explicando qué son los puntos atascados, las emociones naturales y las emociones fabricadas. El clínico y el cliente trabajan en el entendimiento del significado del trauma para este último. Para esto, se entrega al cliente una hoja de trabajo para que escriba una “declaración de impacto”, esto es, por qué cree que sucedió el evento traumático, qué significado tiene el evento para él/ella, y de qué manera el evento ha influenciado sus creencias en las áreas de: seguridad, confianza, poder-control, estima e intimidad. Junto al cliente se busca identificar cuáles de sus creencias han cambiado como consecuencia del hecho traumático, y si existen puntos atascados asimilados y cómo tales interpretaciones son convergentes con creencias nucleares que el cliente ya tenía.

Se explora también la relación entre pensamientos y sentimientos utilizando hojas de trabajo A—B—C, que permiten al cliente identificar sus propios pensamientos ante eventos determinados (tanto durante el trauma como en  la vida cotidiana) y cómo sus pensamientos determinan sus emociones (Resick et al., 2017; Williams et al., 2011).

Fase 2. Desafío. Sesiones 5 a 7.

Se introduce y explica en detalle el proceso de cuestionamiento socrático y se profundiza en ayudar al cliente a que él mismo desafíe sus propias distorsiones cognitivas e interpretaciones disfuncionales del evento traumático. Se entregan al cliente hojas de trabajo sobre Patrones de Pensamiento Problemático para que trabaje en su casa en identificar sus puntos atascados y cuestionar tales cogniciones. El objetivo es que el cliente pueda ir flexibilizando y equilibrando sus esquemas cognitivos hasta alcanzar interpretaciones más saludables.

Fase 3. Cambio. Sesiones 7 a 12.

Se continúa trabajando en el desafío de puntos atascados pero con sesiones específicamente dedicadas a los esquemas temáticos que suelen encontrarse perturbados en el TEPT: seguridad, confianza, poder y control, estima e intimidad. También se trabaja en la prevención de recaídas con miras al futuro. En la sesión final, el cliente lee una nueva declaración de impacto que incluya creencias actuales alternativas acerca de la causa y significado del evento traumático (Galovski et al., 2015; Williams et al, 2011).

REFERENCIAS

• Astin, M. y Resick, P. (2007). Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno por estrés postraumático. En: V. Caballo (Ed.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Volumen 1 (pp. 171-209). Siglo XXI Editores.
• Bass, J. K., Annan, J., McIvor-Murray, S., Kaysen, D., Griffiths, S., Cetinoglu, T., Wachter, K., Murray, L. y Bolton, P. A. (2013). Controlled trial of psychotherapy for Congolese survivors of sexual violence. New England Journal of Medicine, 368, 23, 2182–2191.
• Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.
• Chemtob, C., Roitblat, H. L., Hamada, R. S., Carlson, J. G. y Twentyman, C. T. (1988). A cognitive action theory of post-traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2, 253–275.
• Foa, E. B., Steketee, G. y Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155–176.
• Galovski, T., Schuster, J., Chard, K., Monson, C. y Resick, P. (2015). Cognitive processing therapy. En M. Cloitre y U. Schnyder (Eds.), Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders (pp. 189-203). Springer.
• Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. y Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring. A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317–25.
• McCann, I. L., Sakheim, D. K., & Abrahamson, D. J. (1988). Trauma and victimization: A model of psychological adaptation. Counseling Psychologist, 16, 531–594.
• McCann, I. L. y Pearlman, L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor. Routledge Taylor & Francis.
• Monson, C., Resick, P. y Rizvi, S. (2018). Trastorno por estrés postraumático. En: Barlow, D. (Ed.), Manual clínico de trastornos psicológicos (pp. 124-210). Editorial Manual Moderno.
• Piaget, J. (2004). Biología y conocimiento. Siglo XXI Editores.
• Piaget, J. (1971). Psychology and epistemology. Towards a theory of knowledge. Viking Press.
• Resick, P. A., Galovski, T. E., Uhlmansiek, M. O. B., Scher, C. D., Clum, G. A. y Young-Xu, Y. (2008a). A randomized clinical trial to dismantle components of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 243–258. https://doi.org/10.1037/0022-006X.76.2.243
• Resick, P. A., Monson, C. M. y Chard, K. M. (2008b). Cognitive processing therapy: Veteran/military version. Department of Veterans Affairs.
• Resick, P., Monson, C. y Chard, K. (2017). Cognitive processing therapy for PTSD. A comprehensive manual. The Guilford Press.
• Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C. y Feuer, C. A. (2002). A comparison of cognitive processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 867–879.
• Resick, P. A. y Schnicke, M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748–756.
• Williams, A., Galovski, T., Kattar, K. y Resick, P. (2011). Cognitive processing therapy. En: B. Moore y W. Penk (Eds.), Treating PTSD in military personnel (pp. 59-73). The Guilford Press.