Las terapias cognitivo-conductuales son un conjunto de tratamientos psicológicos, que incluyen la terapia cognitiva de Aaron Beck, la terapia racional emotiva conductual de Albert Ellis, la terapia de dominio guiado de Albert Bandura, la modificación cognitivo-conductual de Donald Meichenbaum, la terapia dialéctica conductual de Marsha Lineham, la terapia cognitiva basada en mindfulness de Zindel Segal, Mark Williams y John Teasdale, la terapia metacognitiva de Adrian Wells y muchos otros.

La primera forma de terapia cognitiva fue la “terapia racional” de Albert Ellis, presentada en 1956, posteriormente rebautizada como terapia racional-emotiva y finalmente terapia racional emotiva conductual. Ellis propuso que los trastornos psicológicos no surgen de los eventos reales de la vida del paciente sino de las creencias irracionales que los pacientes se forman sobre tales eventos. La terapia busca modificar el sistema de creencias del paciente, o sea, sus interpretaciones acerca de los sucesos. Ellis se inspiró en el filósofo griego Epicteto (circa 125/1955), quien sostuvo que: “Los hombres no se perturban por los hechos en sí sino por la visión que tienen sobre ellos” (p. 19).

Poco después de Ellis, Aaron Beck (1963, 1964) creó su modelo llamado “terapia cognitiva”, denominando distorsiones cognitivas a lo que Ellis llamó creencias irracionales.

Estudios de resultados

La terapia cognitiva de Beck cuenta con un amplio apoyo empírico obtenido en numerosos estudios efectuados durante sus más de 60 años de existencia (Alford y Beck, 1997; Beck, 1993; Brown et al., 2005; Purdon, 2021; Waltman et al., 2016). Inicialmente fue desarrollada como tratamiento para la depresión. Posteriormente Beck y colaboradores formularon protocolos de terapia cognitiva para muchos otros problemas, incluyendo ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos alimentarios, psicosis y muchos otros (Beck y Haigh, 2014; Hofmann et al., 2013).

Beck y Bredemeier (2016) encontraron que las personas con depresión tienden a tener más pensamientos negativos que las personas sin ella. Además, la depresión se caracteriza por reflexión más prolongada sobre información negativa y dificultades para desenganchar la atención del procesamiento de eventos negativos, incluso cuando tal procesamiento es irrelevante para la tarea en curso (Joormann & Gotlib, 2010).

Dobson (1989) encontró que la terapia cognitiva (TC) para la depresión es más efectiva que las terapias conductistas y que la farmacoterapia, con un 67% y un 70% de los pacientes con terapia cognitiva obteniendo mejores resultados, respectivamente. Otros metaanálisis encontraron que la TC fue más efectiva que los antidepresivos, la lista de espera o placebo, y que otras psicoterapias (psicodinámica, terapia interpersonal y terapia no directiva) (Gloaguen et al., 1998).

Al examinar los efectos de la terapia cognitiva de Beck sobre la cognición depresiva, la investigación ha hallado que los puntajes medios en variables de contenido cognitivo como indefensión, actitudes disfuncionales, estilo atributivo y resolución aprendida mejoraron desde pre-TC a post-TC (Vittengl et al., 2014).

En el trastorno de ansiedad generalizada, la terapia cognitiva tiene significativamente mejores tasas de recuperación a los 12 meses de seguimiento comparada con la no terapia y con otras formas de intervención (Hanrahan et al., 2013).

En cambio, un análisis de componentes de Jacobson et al. (1996) encontró que la programación de actividades conductuales es por sí sola igual de efectiva para tratar la depresión que la terapia cognitiva-conductual (en particular la terapia cognitiva de Beck). Esto causó un gran revuelo porque mostró que, al menos según este estudio, es la parte conductista de la “terapia cognitiva” la que es realmente útil o, por lo menos, basta con esa intervención para obtener los mismos resultados.

Esto contrasta con estudios anteriores como el de Shaw (1977) que comparó tres formatos de tratamiento con pacientes deprimidos: la terapia cognitiva de Beck, la terapia conductista de Lewinsohn, y el asesoramiento no directivo, y encontró que la modificación cognitiva resultó en una cantidad significativamente menor de síntomas depresivos post-tratamiento que las otras terapias.

Debido al estudio de Jacobson et al. (1996) y a otros similares, actualmente la activación conductual se aplica como tratamiento para la depresión por sí misma, además de ser también uno de los componentes de la terapia cognitivo-conductual de Beck. Autores conductistas como Barraca (2010) son partidarios de la aplicación de la activación conductual sola, debido a que es menos costosa de enseñar y aplicar que todo el tratamiento multicomponente.

Por otro lado, ha sido señalado también el hecho de que en el estudio de Jacobson las intervenciones cognitivas (cuestionamiento de los pensamientos automáticos y las creencias nucleares del paciente) no fueron menos efectivas que la activación conductual, sino igualmente efectivas (Longmore y Worrell, 2007).

Activación conductual y programación de actividades

La activación conductual es un método terapéutico que se puede implementar por sí solo o como parte de la terapia cognitivo-conductual para la depresión. La activación conductual fue propuesta inicialmente por Peter Lewinsohn basándose en el paradigma conductista de Skinner (Lewinsohn, 1974). De acuerdo a Lewinsohn, la depresión es causada por una pérdida de las fuentes de reforzamiento positivo en el ambiente. Se trabaja entonces en promover el desarrollo de habilidades sociales en el paciente y en la programación de actividades en su vida que le permitan retomar el contacto con las fuentes de reforzamiento positivo.

Además, se puede modificar el patrón de actividades semanales del paciente. El paciente y terapeuta dialogan sobre qué actividades realiza el cliente, cuáles realizaba antes de estar deprimido y ya no efectúa, y cuáles desearía realizar pero evita por ansiedad. Se promueve en conjunto con el cliente un aumento de las conductas que pueden mejorar su estado de ánimo (estas pueden incluir levantarse más temprano, hacer deporte, salir a reuniones sociales, etc., todo depende del paciente particular). También se puede acordar disminuir ciertas actividades que pueden estar interfiriendo con la realización de las conductas deseables, por ejemplo si el paciente pasa mucho tiempo en su celular y con el terapeuta identifican que esto contribuye a que no tenga vínculos afectivos o un mayor despliegue comportamental en el mundo social real (o que después de pasar mucho tiempo con el teléfono suele sentirse deprimido), se puede acordar una menor cantidad de tiempo semanal o diario dedicado al celular (Santos et al., 2021).

En la terapia cognitiva de Beck, la activación conductual es conceptualizada como uno de los varios métodos que buscan modificar las cogniciones depresivas del paciente (Beck et al., 2010). Si bien se sabe que las emociones, conductas y cogniciones se determinan recíprocamente entre sí, la terapia cognitiva otorga primacía a las cogniciones (pensamientos) como causantes de las otras manifestaciones depresivas. Sin embargo, esto es problemático debido a que, como ya fue señalado, las intervenciones conductistas que no se dirigen a la modificación directa de los pensamientos también son efectivas para disminuir la sintomatología depresiva y ansiosa (incluida la disminución de las cogniciones pesimistas).

Reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva es una técnica propiamente de la terapia cognitiva de Beck que consiste en que el terapeuta y paciente realizan un “diálogo socrático” para cuestionar los pensamientos del paciente (Purdon, 2021). Según Beck, la depresión se caracteriza por la tríada cognitiva: pensamientos negativos (pesimistas) acerca de sí mismo, del mundo y del futuro. La reestructuración cognitiva busca que el cliente descubra nuevas formas de pensar y percibir las situaciones de su vida, y que preste atención a los aspectos positivos que está pasando por alto. Se busca descentrar al paciente de su énfasis excesivo en los aspectos negativos de sus vivencias.

Los pensamientos rígidos y excesivamente pesimistas se denominan distorsiones cognitivas. Estas pueden ser conscientes o inconscientes. Además, pueden ser momentáneas o estables.

Así, si un paciente afirma “todo me sale mal”, el terapeuta le ayuda a poner en perspectiva esta afirmación, ver si es realista o no. Entonces, el cliente puede reflexionar y ver que efectivamente hay cosas que le han salido mal (supongamos, lo acaban de despedir de su trabajo) pero otras bien (ha tenido trabajo estable los últimos 10 años, y/o tiene una pareja que le ama).

Los pensamientos automáticos son cogniciones (y distorsiones cognitivas) que surgen espontáneamente en la mente del paciente deprimido, como imágenes o afirmaciones verbales tales como “qué tonto soy”. Son rápidos e involuntarios (Kahneman, 2011). El paciente y terapeuta buscan identificar y someter a contraste tales cogniciones (Beck, 2019). Por ejemplo, si un paciente identifica el pensamiento automático “qué tonto soy” y ese paciente es un profesional que tiene un buen ingreso económico, el terapeuta le asiste para cuestionar ese pensamiento automático.

Los esquemas o creencias nucleares son formas generales de percibir el mundo, relativamente estables en el tiempo y que pueden haber surgido de experiencias de la infancia (Beck, 1967, 2008; Beck & Haigh, 2014). Un esquema puede ser “soy varón”, “soy fuerte”, “soy débil” o “las mujeres son débiles”. Cuando la terapia ha avanzado, terapeuta y paciente pueden identificar estas creencias centrales, que generalmente son inconscientes y funcionan como supuestos subyacentes en la experiencia de vida del cliente, determinando el contenido que pueden o no adoptar las creencias más conscientes y los pensamientos automáticos. Tras identificar estos esquemas, se puede aplicar también sobre ellos la reestructuración cognitiva para modificarlos (Knapp y Beck, 2008).

Tipos de distorsiones cognitivas

Beck y colaboradores (2010) proponen la existencia de varios tipos de distorsiones cognitivas. Parte de la terapia consiste en que el terapeuta psicoeduque al paciente sobre estas formas de pensamiento disfuncional, para que el paciente mismo aprenda a identificar y cuestionar por sí solo (en su vida cotidiana) aquellas formas que él mismo posee (Fernández et al., 2021):

Pensamiento dicotómico “todo o nada”: Las experiencias son categorizadas en uno de dos extremos, por ejemplo, como un total éxito o un rotundo fracaso.

Sobregeneralización: Extraer una regla general a partir de algunos incidentes aislados, como la persona que ha tenido algunas relaciones de pareja gratificantes pero tras una ruptura amorosa dice “siempre fracaso en el amor”. El paciente suele usar palabras como “todos”, “siempre”, “nunca”.

Descontar lo positivo: No tener en consideración los eventos positivos que han ocurrido ya sea por no considerarlos importantes o por darles un significado negativo (“Solo estaban tratando de hacerme sentir mejor cuando dijeron que hice un buen trabajo”).

Etiquetado: poner un nombre o etiqueta definitiva o una persona o situación, como el paciente depresivo que dice “soy un tonto” o “soy un imbécil inservible”.

Inferencia arbitraria: Sacar una conclusión que no es acorde a la evidencia, como en el caso de una mujer que después de cuidar de su bebé durante todo el día, sostiene “soy una pésima madre”.

Abstracción selectiva: Prestar atención a ciertos detalles de una situación ignorando otros detalles y el contexto general. Así, si un paciente tiene una vida en la que ha tenido éxitos y fracasos, sin embargo está pasando por una situación difícil (por ejemplo, fue despedido de un trabajo), podría distorsionar su historia vital y decir “siempre fracaso”, lo que es una abstracción selectiva que solo percibe o procesa ciertos aspectos de la realidad y deja de percibir otros.

Magnificación (catastrofismo) y minimización: Aumentar la gravedad o importancia de eventos negativos y disminuir la relevancia de los positivos (como el paciente depresivo) o disminuir las propias limitaciones y auto-atribuirse todo tipo de éxitos (como el maníaco).

Personalización: Atribuir eventos externos a uno mismo sin que haya evidencia para hacerlo. Por ejemplo, una persona que cuidó de su familiar moribundo todo lo que pudo pero, tras su (inevitable) muerte, sostiene: “su muerte fue mi culpa”.

Leer el pensamiento: afirmar saber lo que otras personas piensan sin evidencia suficiente. “Esas personas están riéndose, sé que se ríen de mí” (también es un ejemplo de personalización).

Adivinar el futuro: Predecir lo que ocurrirá sin suficiente base o evidencia para ello. A partir de una situación poco afortunada, alguien sostiene: “nada me resultará bien en la vida”.

El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a modificar sus distorsiones cognitivas, promoviendo que preste atención a aquellos aspectos de su vida y de la realidad que está pasando por alto. Así, cuando un paciente dice “nadie me quiere”, el terapeuta cognitivo le asiste preguntándole si tiene familiares vivos, si algunos de ellos le quiere, conversando con el paciente sobre la evidencia para sostener que tal o tal otra persona lo quiere o no, etc. Por lo general, la situación es menos catastrófica o tremenda de lo que el paciente sostiene. La terapia cognitiva buscar modificar el “catastrofismo” del paciente.

Referencias

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