A continuación describo, basándome en una revisión de la literatura, algunas formas de intervención en la psicoterapia con pacientes anoréxicas.

Terapia cognitiva post-racionalista

La terapia cognitiva post-racionalista o terapia cognitiva procesal sistémica es una forma de psicoterapia cognitiva que no se centra en reestructurar los pensamientos supuestamente no ajustados a la racionalidad / realidad, sino que presta especial atención al modo en que el cliente organiza y crea el significado subjetivo de los acontecimientos de su vida. Esta construcción continua de significados ocurre principalmente en un nivel tácito y emocional. La terapia consiste en la reconstrucción junto al cliente de los significados que él da (tanto a nivel lingüístico-explícito como imaginativo-emocional-implícito) a los vínculos afectivos con los otros tanto en su historia de vida como en la actualidad. El creador de la terapia cognitiva procesal sistémica fue el psiquiatra italiano Vittorio Guidano.

La organización de significado personal D. A. P. (desorden alimentario psicógeno)

En la teoría post-racionalista los trastornos alimentarios son conceptualizados como emergiendo en una forma particular de organización subjetiva de la identidad / realidad, la O. S. P. dápica (organización de significado personal de los desórdenes alimentarios psicógenos). Ésta configuración, que pueden o no desembocar en psicopatología, emerge de patrones disfuncionales de apego entre el/la paciente y sus padres. Habría en estos/as pacientes una autoimagen borrosa, una enorme necesidad de la aprobación de los seres queridos y al mismo tiempo paradojalmente un miedo a ser invadidos/as o desconfirmados/as por ellos. Tendrían un vínculo sobreinvolucrado con una madre sobreprotectora que prioriza el control por sobre la expresión de emociones. Los padres tendrían un matrimonio que busca dar una imagen de perfección y que redefine las emociones de sus hijos, comunicándoles lo que deben sentir y opinar. Serían familias aglutinadas con una escasa diferenciación y muy poca autonomía afectiva de los sujetos individuales (Guidano, 1987; León y Tamayo, 2011).

La dimensión emocional en la relación terapéutica

Guidano comenta que, en la terapia cognitiva post-racionalista, en algunos casos, sobre todo con los pacientes más graves, la dimensión emocional de la relación terapéutica es tan relevante que toda la terapia se basa en ella, y los efectos terapéuticos se obtienen solo en ese nivel de intervención (Guidano y Quiñones, 2018).

Para ilustrar esto, un caso relatado por Guidano es el de una paciente anoréxica de 21 años a la que llama “Jessica”. Ella medía 1,75 y pesaba 38 kg. Tenía amenorrea, comía solo un yogurt y una manzana al día y tomaba muchos laxantes. Padecía anorexia desde que tenía 15 años.

En la primera sesión la paciente dijo que estaba allí para complacer a alguno de sus padres, no tenía claro si a su padre o a su madre. Guidano le respondió en esa sesión que entonces podían intentar resolver todas esas dudas. En las siguientes 6 sesiones conversaron sobre las posibles causas de su problema alimentario, pero la paciente estaba como ausente, daba respuestas vagas y no mostraba mayor interés en la terapia. Después de varias sesiones, ella comenzó a cambiar su actitud. Se volvió más animada en las sesiones pero de pronto empezó a tener una actitud directamente seductora hacia el terapeuta. Hablaba sobre que necesitaba encontrar al hombre adecuado, y durante una sesión después de comentar esto le preguntó a Guidano qué edad tenía y si acaso era casado. Guidano le respondía contextualizando estas actitudes de un modo más abstracto, como algo propio de ella y sobre lo que se podía trabajar terapéuticamente. Pero ella rechazaba estas respuestas y llegaba a las sesiones con poesías, regalos y cartas. Además le enviaba telegramas a su terapeuta (Guidano y Quiñones, 2018).

Guidano relata que era una situación muy compleja porque ella parecía estar empeorando, casi delirante, comía menos que antes y tomaba más laxantes.

En la sesión crítica, el terapeuta comenzó intentando hablar sobre las actitudes seductoras de ella desde un punto de vista psicológico pero ella se puso de pie y le dijo que ella había tomado una decisión hoy y esta vez él “no tenía salida” y debía decirle a ella de una vez por todas “si ella le gustaba como mujer o no”. Guidano al comienzo no supo cómo reaccionar pero entonces se puso de pie enojado, golpeó la mesa y le dijo:

“Estoy aburrido y cansado de ser importunado por una niña imprudente, me has cansado con todas estas proposiciones amorosas que son ridículas. Tú no eres honesta porque no puedes ofrecer lo que no puedes dar. Tú me estás ofreciendo una relación sexual y sabes que no puedes tenerla, ya que eres puro hueso y un soplo de viento sería suficiente para llevarte por los aires. Tú te burlas desde hace muchas sesiones, ofreciéndome lo que en realidad no tienes. Si usted, alguna vez se pusiera en una condición donde yo la pudiera ver como una mujer le aseguro que podríamos discutir el asunto de nuevo de manera diferente.” (Guidano, en Guidano y Quiñones, 2018, p. 141)

La paciente se puso a llorar y le dijo al terapeuta “usted es un monstruo con un computador y sin corazón… le deseo todo el daño que me ha hecho a mí”, se levantó y se fue dando un portazo.

Guidano relata que no habían pasado 5 minutos de esto cuando sonó su teléfono. Él todavía estaba confundido y preocupado por la situación. La llamada era de Jessica, ella le preguntó como si no hubiese pasado nada si el miércoles siguiente se veían a la misma hora. En la sesión del miércoles siguiente ella había ya comenzado a cambiar, a comer y a reducir el uso de laxantes. La paciente siguió ganando kilos y retomó sus estudios universitarios. La terapia continuó, pero ella ahora se volvió cooperadora, se trabajó sobre su sensibilidad excesiva al juicio de otros y no se habló más del episodio de esa sesión tan dramática.

Terapia familiar sistémica

Otro abordaje interesante de la anorexia es el de la terapia familiar. La escuela de Milán de Mara Selvini Palazzoli y colaboradores (1989, 1999) creó un modelo sistémico bastante refinado y que ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Por supuesto, la anorexia de una paciente (generalmente una hija adolescente) es conceptualizada aquí como cumpliendo una función en la mantención de la homeostasis familiar.

Mara Selvini Palazzoli y su equipo no creen que exista una “personalidad anoréxica” o una “familia anoréxica” con ciertos patrones de interacción que se repitan en la mayoría de los casos. Sin embargo, sí proponen una función de la sintomatología de estas pacientes: por un lado sería una forma en que la paciente expresa un sentimiento de desvalorización. Presumiblemente estas pacientes sienten que han fracasado en las relaciones interpersonales (con sus familiares, etc.) y buscan compensar esto ejerciendo un poder en la relación con su propio cuerpo. Es por tanto una defensa frente a un estado depresivo, en la que la paciente busca cambiar una posición de pasividad por una activa. Posteriormente, cuando ya la patología existe, la joven obtiene de ella un enorme control sobre su ambiente, en especial sobre sus padres. También es importante para la escuela de Milán la dimensión transgeneracional de los “juegos familiares”: cómo los padres intentan compensar las carencias de sus infancias y se vinculan con sus hijos/as mediante los patrones (limitados) que aprendieron en sus familias de origen (Selvini Palazzoli et al., 1999).

La intervención paradójica

Una de las técnicas que ha sido utilizada por la escuela de Milán es la intervención paradójica. Esta técnica inicialmente fue descrita por la escuela sistémica de Palo Alto (Watzlawick et al., 1985), y consiste en que el terapeuta prescribe una acción con el fin de que el paciente realice lo contrario.

Los comportamientos de cada miembro de la familia son teorizados desde la visión sistémica como manteniendo y reforzando recíprocamente los de los demás. Ahora bien, un consejo como “sean amables el uno con el otro” no serviría de nada como intervención terapéutica. Las personas no tienen la libertad de elegir entre salud y enfermedad, los síntomas son involuntarios y las personas por lo general se sienten atrapadas en sus propias conductas (Watzlawick et al., 1985).

En la prescripción del síntoma el terapeuta le dice a un paciente que aumente su comportamiento sintomático. Debido a una especie de búsqueda de autonomía, los seres humanos tenemos una tendencia inconsciente a hacer lo contrario de lo que nos dicen, y a veces esto es parte de lo que mantiene conductas patológicas. Un/a paciente puede desarrollar determinada sintomatología como una forma de “protesta” contra sus padres o su familia. Incluso en la terapia los pacientes pueden “no mejorar” como forma de demostrar que “tienen más poder” que el terapeuta, que se supone que debe curarlos (Watzlawick et al., 1985).

La paradoja consiste en que si el terapeuta prescribe al paciente su síntoma, esto es, le señala que siga comportándose como lo está haciendo, el paciente ya no puede seguir realizando el síntoma de manera espontánea. Si lo efectúa, está “obedeciendo” las instrucciones del terapeuta. Un paciente con un dolor de cabeza sin causa médica, a quien se le han realizado ya numerosos exámenes, podría paradojalmente mejorar si su psiquiatra le insiste en que “no hay solución para su dolor y lamentablemente tendrá que aprender a vivir con él” (Watzlawick et al., 1985).

La connotación positiva y la reformulación paradójica

La escuela sistémica de Milán denominada reformulación paradójica a una técnica, utilizada con familias de pacientes anoréxicas, en la que el o los terapeutas prescriben a todos los miembros de la familia que persistan en su conducta (Selvini Palazzoli et al., 1999).

Una intervención desarrollada por la escuela de Milán es la connotación positiva de las conductas sintomáticas. El o los terapeutas pueden decirle a la familia que la paciente anoréxica está realizando un importante sacrificio para mantener a sus padres preocupados de ella y así evitar que salgan a luz desavenencias conyugales que podrían llevarles al divorcio. “Ella está realizando un muy importante sacrificio, y lo hace por ustedes”, pueden decir los profesionales. Esto puede descolocar tanto a los padres como a la paciente misma, pero tiene el beneficio de que permite crear nuevos perspectivas y discursos no pensados sobre la sintomatología. En la reformulación paradójica, las conductas de todos los miembros de la familia son connotadas positivamente y se señala lo importantes que son y el bien que le hacen a los demás (Selvini Palazzoli et al., 1999).

Los terapeutas sostienen que los comportamientos de cada miembro (que son comentados para cada una de las personas de la familia) están haciendo un importante bien a los otros. Esto puede generar cambios en la dinámica familiar, puesto que muchas de las conductas de los miembros individuales son efectuadas con el objetivo consciente o inconsciente de llevar la contraria o “atacar” a algún otro miembro. Al ser redefinidas como algo que la persona hace para el bien de los demás, la persona puede desear salir de esa posición y paradojalmente dejar de lado la conducta sintomática.

La evolución hacia un enfoque centrado en la comprensión

Posteriormente la escuela de Milán evolucionó hacia un modelo multidimensional centrado en la “comprensión” trigeneracional (Selvini Palazzoli et al., 1999). Se dejó de lado la prohibición sistémica dogmática de la “mente individual” y se abordaron ya no solo los patrones de relación y feedback comportamental entre familiares sino también y sobre todo las experiencias subjetivas de cada uno/a en su historia. Se ahonda en las vivencias dolorosas de los padres durante sus infancias y durante la infancia de los hijos, así como en el sufrimiento biográfico de la paciente adolescente anoréxica en muchos casos causado por las limitaciones de los propios padres. Así, se reconoce el dolor de cada uno/a y se busca incrementar la empatía y el insight de cada miembro de la familia sobre lo que ha causado los vínculos disfuncionales en los que se han visto envueltos.

Referencias

  • Guidano, V. (1987). Complexity of the self. The Guilford Press.
  • Guidano, V. y Quiñones, A. (2018). El modelo cognitivo post-racionalista. Desclée de Brouwer.
  • León, A. y Tamayo, D. (2011). La psicoterapia cognitiva posracionalista: un modelo de intervención centrado en el proceso de construcción de la identidad. Katharsis, 12, 37-58.
  • Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. F., Prata, G. (1989). Paradoja y contraparadoja. Paidós.
  • Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M. y Sorrentino, A. M. (1999). Muchachas anoréxicas y bulímicas. Paidós.
  • Watzlawick, P., Beavin, J. H. y Jackson, D. (1985). Teoría de la comunicación humana. Herder.