El concepto de ‘trauma complejo’ designa una experiencia de exposición a múltiples estresores traumáticos a lo largo del tiempo, en la que los traumas son de naturaleza interpersonal y tienen efectos perjudiciales para la identidad, la personalidad, las relaciones interpersonales y la regulación emocional de la persona.

Las personas con ‘trauma complejo’ presentarían desregulación afectiva, somática y disociativa, así como severos impedimentos psicosociales. Su sintomatología incluye los signos habituales del ‘trastorno de estrés postraumático’ −recuerdos traumáticos intrusivos recurrentes, evitación de estímulos que recuerdan al trauma, entumecimiento emocional y aumento de la alerta/reactividad− pero sus manifestaciones clínicas se presentan con una mayor gravedad y van más allá de las de este síndrome.

Judith Herman, el trauma complejo y el trastorno de estrés postraumático complejo

En 1991, la psiquiatra Leonore Terr propuso distinguir 2 tipos de trauma en la infancia: el trauma tipo 1 consistiría en un trauma repentino y único, y el trauma tipo 2 se caracterizaría por traumas múltiples y crónicos como el abuso sexual o físico repetidos. El trauma tipo 2 llevaría a síntomas más graves y estables de negación y entumecimiento, disociación y rabia, así como una considerable tristeza (Terr, 1991).

En 1992 la también psiquiatra Judith Herman introdujo los conceptos de “trauma complejo” y “trastorno de estrés postraumático complejo” en dos publicaciones: su libro Trauma And Recovery y su artículo Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma (Brenninkmeyer, 2017; Herman, 1992; 2004).

El llamado “trastorno de estrés postraumático complejo” (TEPTC o TEPT complejo) constituiría una categoría diagnóstica que tiene elementos en común con, pero a la vez es distinta de: el trastorno de estrés postraumático, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno de identidad disociativo (antes llamado trastorno de personalidad múltiple) y los trastornos de somatización.

Herman (2004) sostiene que todos estos diagnósticos han sido históricamente aplicados a personas que han sido víctimas de trauma complejo, y que estas etiquetas ocultan el origen de sus padecimientos. Además, esta autora asevera que el concepto tradicional de ‘trastorno de estrés postraumático’, que apareció por primera vez en el DSM-3, de 1980, está demasiado vinculado a la sintomatología de los ex-combatientes de la guerra de Vietnam. Sin embargo, existen casos de trauma prolongado “mucho más cerca de casa”, como los padecidos por niñas y niños maltratados o abusados sexualmente de forma crónica por sus padres, madres y otros familiares.

La propuesta de criterios diagnósticos del “trastorno de estrés postraumático complejo”

De acuerdo a Herman, los criterios diagnósticos del TEPT complejo deberían ser:

Una exposición a un ‘control totalitario’ que puede durar desde meses a años, y que generalmente incluye abuso físico y/o sexual. Algunos ejemplos son los supervivientes de sectas religiosas o de campos de concentración, pero también supervivientes de maltratos domésticos o abuso en la infancia. De estas vivencias se deriva la sintomatología consistente en ‘alteraciones’ en las siguientes áreas:

  1. Regulación de los afectos: Disforia permanente o impulsos suicidas o autolesiones, ira explosiva o inhibición (pueden alternar), sexualidad compulsiva o excesivamente inhibida (pueden alternar).
  2. Consciencia. Las alteraciones de la consciencia pueden incluir: amnesia de los sucesos traumáticos, episodios disociativos, despersonalización / desrealización, revivir experiencias en forma de síntomas intrusivos propios del TEPT o preocupaciones.
  3. Autopercepción. Pueden incluir: sensación de indefensión o parálisis de la iniciativa, vergüenza y culpa, sensación de profanación y estigma, sensación absoluta de ser distinto a los demás.
  4. Percepciones del perpetrador. Incluyendo: preocupación por el perpetrador o por vengarse de él, o estimación exagerada del poder que el perpetrador tiene (Herman advierte: cuidado, la estimación de la víctima sobre el poder del perpetrador puede ser más realista que la del clínico), o idealización o gratitud paradójica, o sensación de una relación especial o sobrenatural, o aceptación del sistema de valores y racionalizaciones del perpetrador
  5. Relaciones con los otros. Incluyendo: aislamiento y distanciamiento, alteraciones en las relaciones íntimas, búsqueda constante de un rescatador (puede alternarse con el aislamiento y distanciamiento), desconfianza constante y/o fracasos constantes en la autoprotección.
  6. Sistema de significado. Puede incluir: pérdida de una fe de apoyo, sensación de indefensión y desesperación.(Brenninkmeyer, 2017; Herman, 2004).

El trauma complejo y su relación con el maltrato en la infancia

Las personas que padecen trastorno de estrés postraumático complejo generalmente tienen una historia de victimización en la infancia por parte de sus cuidadores primarios. Por tanto, sus patrones de vinculación afectiva están distorsionados. No tuvieron un “apego seguro” (Ainsworth et al., 1978) con personas que desempeñaran el rol de cuidadores en la niñez, por lo que no habrían podido desarrollar la capacidad de auto-regulación emocional en situaciones de estrés que desarrollan los niños y niñas que han tenido una figura de apego seguro. Así, el ‘trauma complejo’ en la niñez impediría el desarrollo de habilidades básicas de la personalidad (Gold, 2008; Herman, 2004).

Bessel van der Kolk (2005) propuso el concepto de “trastorno traumático del desarrollo” para referirse a los efectos particulares del ‘trauma complejo’ en niños, y propuso incluirlo en el DSM-5. Si bien este concepto finalmente no fue incluido en el DSM-5, algunos terapeutas infantiles sí lo consideran útil (Wieland, 2015). Cuando la figura cuidadora (los padres) es quien ejerce el maltrato, esto suele llevar en los niños a síntomas disociativos y desregulación afectiva y fisiológica (Wieland, 2015).

El TEPT complejo y el trastorno límite de la personalidad

Los estudios sugieren que más del 75% de las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) han experimentado abuso físico, sexual y/o emocional en la infancia (Wagner et al., 2007). Algunos estudios han informado que del 30% al 70% de pacientes con TLP fueron víctimas de incesto (Goodwin et al., 1988; Herman y Van der Kolk, 1987; Saltman y Solomon, 1982).

Una investigación de Cloitre y colaboradores (2014) apoya la validez del constructo de TEPT complejo (TEPT-C) como distinto del trastorno límite de personalidad (TLP), pues encontró que 4 síntomas del trastorno límite de personalidad aumentan considerablemente la probabilidad de estar en la clasificación de TLP, comparada con la clasificación de TEPT-C: esfuerzos frenéticos para evitar el abandono, sentido inestable del self, relaciones interpersonales inestables e intensas, e impulsividad.

El trauma complejo, la violencia intrafamiliar y la tortura política

En personas adultas también se pueden encontrar casos de trauma complejo, como en los casos de mujeres sometidas a maltrato y violencia física crónicas por parte de su pareja. Sin embargo, el desarrollo de sintomatología postraumática compleja es más probable cuando hay antecedentes en la infancia, es decir; una historia ya sea de trauma o de trauma complejo en la niñez que haría a estas personas más vulnerables afectivamente y les impediría el desarrollo de un autoconcepto positivo, de autonomía emocional y de ciertas capacidades, tales como la competencia para poner límites, para distinguir a las personas confiables de las que no lo son, etc.

Herman (2004) señala que existen importantes semejanzas entre el maltrato crónico intrafamiliar y la tortura política de los regímenes dictatoriales. Las experiencias de secuestro prolongado, el ser prisionero de guerra y el ser víctima de violaciones a los Derechos Humanos son también formas de traumatización compleja (Herman, 2004; McDonnell et al., 2012).

Según sostiene Herman (2004), las personas con una historia de trauma complejo tendrían mayor riesgo de volver a ser víctimas de maltrato físico o sexual en sus vidas. Herman propone que el concepto de ‘trastorno de estrés postraumático complejo’ reemplace a los conceptos psiquiátricos clásicos de ‘personalidad masoquista’ y ‘compulsión a la repetición’, puesto que estos últimos culpabilizarían a las víctimas.

La inclusión del TEPT complejo como categoría diagnóstica en la CIE-11

La categoría de “trastorno de estrés postraumático complejo” fue propuesta para ser incluida en el manual DSM-5 de la Asociación de Psiquiatría de Estados Unidos. Sin embargo, no fue incluida como diagnóstico.

A diferencia del DSM-5, la CIE 11 (la clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud), aparecida en 2018, sí incluyó el trastorno de estrés postraumático complejo como una entidad diagnóstica distinta del trastorno de estrés postraumático. Esto es considerado por algunos especialistas como un importante avance que facilita la precisión diagnóstica y el diseño de tratamientos más personalizados y efectivos (Cloitre, 2020).

Referencias:

  • Ainsworth, M. D. S., Blehar, M., Waters, E. y Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Erlbaum.
  • Brenninkmeyer, F. (2017). Complex trauma in children: An overview of theoretical developments. En A. Hendry y J. Haster (Eds.), Creative therapies for complex trauma (pp. 22-41). Jessica Kingsley.
  • Cloitre, M. (2020). ICD-11 complex post-traumatic stress disorder: simplifying diagnosis in trauma populations. The British Journal of Psychiatry, 216, 129-131.
  • Cloitre, M., Garvert, D., Weiss, B., Carlson, E. y Bryant, R. (2014). Distinguishing PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: A latent class analysis. European Journal of Psychotraumatology, 5, 25097.
  • Gold, S. (2008). Benefits of a contextual approach to understanding and treating complex trauma. Journal of Trauma and Dissociation, 9, 2, 269-292.
  • Goodwin, J., Cheeves, K. y Connell, V. (1988). Defining a syndrome of severe symptoms in survivors of severe incestuous abuse. Dissociation, 1, 4, 11-16.
  • Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 3, 377-391.
  • Herman, J. (2004). Trauma y recuperación. Espasa Calpe.
  • Herman, J. y van der Kolk, B. (1987). Traumatic antecedents of borderline personality disorders. En B. van der Kolk (Ed.), Psychological trauma (pp. 111-126). American Psychiatric Press.
  • McDonnell, M., Robjant, K. y Katona, C. (2012). Complex posttraumatic stress disorder and survivors of human rights violations. Current Opinion in Psychiatry, 26, 1, 1-6.
  • Saltman, V. y Solomon, R. (1982). Incest and multiple personality. Psychological Reports, 50, 1127-1141.
  • Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 1, 10–20.
  • Van der Kolk, B. (2005). Developmental trauma disorder. A new, rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35, 5, 401–408.
  • Wagner, A., Rizvi, S. y Harned, M. (2007). Applications of dialectical behavior therapy to the treatment of complex trauma-related problems: When one case formulation does not fit all. Journal of Traumatic Stress, 20, 4, 391-400. 
  • Wieland, S. (2015). Dissociation in children and adolescents: What it is, how it presents, and how we can understand it. En: S. Wieland (Ed.), Dissociation in traumatized children and adolescents (pp. 1-39). Routledge.