En los últimos años han aparecido algunas nuevas psicoterapias, una de ellas es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) de Steven C. Hayes y colaboradores. Sus creadores afirman que ACT es una terapia conductual (o a veces cognitivo-conductual) basada en una nueva teoría conductista del lenguaje, la teoría de marcos relacionales (Hayes et al., 1999; Sánchez, 2021c).

Hayes denominó a ACT y a otros modelos cognitivo-conductuales recientes “terapias de tercera generación” (Hayes, 2004). Esta denominación ha sido criticada por otros autores cognitivo-conductuales (Dozois y Beck, 2011). Se ha señalado entre otras cosas que ACT se presenta como algo nuevo pero tiene enormes semejanzas con terapias más antiguas holísticas y humanísticas como la terapia de Morita y la terapia gestalt. Según esto, las técnicas terapéuticas de ACT no provendrían en realidad de la teoría que le es propia, la teoría de marcos relacionales y la ciencia contextual (Hofmann, 2008). De hecho, los propios creadores de ACT afirman en el libro que presentó el modelo que la mayoría de técnicas han sido tomadas de modelos anteriores:

De hecho, muchas o incluso la mayoría de las técnicas de ACT se han tomado prestadas de otros lugares: del movimiento del potencial humano, las tradiciones orientales, la terapia conductual, las tradiciones místicas y similares.” (Hayes et al., 1999, p. 15)[1]

Y en una entrevista de 2017 Hayes comenta:

“Tengo que decir que mucho de lo que hay en ACT está en Gestalt, está en… está en las tradiciones basadas en atención plena (…) cosas en la sabiduría de las tradiciones espirituales, tradiciones de desarrollo de potencial humano, Gestalt… Todo esto está ahí.” (Hayes, en Muñoz, 2017).[2]

Se ha criticado también el hecho de que los creadores de ACT recomiendan su enfoque como “el santo grial” de las terapias psicológicas (Routier, 2007). Incluso, en el prefacio de la segunda edición del libro Acceptance and Commitment Therapy, los autores se vieron en la necesidad de aclarar que ACT “no afirma ser una panacea” (Hayes et al., 2012, p. x).

Hayes y colaboradores dicen haber “descubierto”, en los estudios empíricos —ensayos aleatorios controlados— que ellos realizaron, que la ACT es mejor que la terapia cognitivo-conductual tradicional (Aparicio, 2021; Bregman, 2011).

La metodología de los ensayos aleatorios controlados, considerada por sus partidarios la mejor forma de evidencia empírica sobre psicoterapias (p. e. García Morilla, 2017; Maero, 2015), ha sido en sí misma criticada como prueba de la efectividad en el campo de la psicoterapia porque tales estudios casi siempre “encuentran evidencia” de que la terapia del investigador es mejor que otras (Elliott y Freire, 2008; Shedler, 2018). Este sesgo, bien conocido y documentado, es denominado en la literatura el “efecto de lealtad” (allegiance effect) del investigador. Cuál es la teoría a la que el investigador adhiere es la variable que mejor predice cuáles serán los resultados de un ensayo. Si el investigador es conductista, el grupo que recibió terapia conductual obtiene los mejores resultados; si el investigador es psicodinámico, el grupo tratado con terapia psicodinámica los obtiene (Luborsky et al., 1999; Lundh, 2019; Opazo, 2017; Robinson et al., 1990; Shean, 2014).

También se conoce bien el hecho de que la gran mayoría de ensayos aleatorios controlados son realizados por adherentes de alguna variante de terapia conductual o cognitivo-conductual (Friedman, 2016; Norcross y Wampold, 2019, Shedler, 2018). Leykin y DeRubeis (2009) comentan que: 

“De hecho, algunos investigadores, citando los hallazgos relacionados con la posible influencia de la lealtad [allegiance], han sugerido que el ensayo aleatorio controlado como método de investigación en psicoterapia es fundamentalmente defectuoso y, por lo tanto, tiene poco o ningún valor” (p. 55).

Así, de acuerdo a Robinson et al. (1990) la supuesta superioridad de la terapia cognitivo-conductual (tradicional) sobre otras psicoterapias se debía en realidad a la lealtad de los investigadores. Lo mismo hallaron Wampold et al. (2017) cuando revisaron tres meta-análisis que habían afirmado que la terapia cognitivo-conductual es superior a otras psicoterapias, algo que Wampold y co-autores sostienen que no es verdad cuando se analizan los sesgos que los investigadores partidarios de la TCC introdujeron al interpretar sus datos.

Según señalan Norcross y Lambert (2011), cuál es la teoría-método del terapeuta determina solo el 8% de la variación en los resultados de las psicoterapias de la práctica clínica real (no de los ensayos, que son estudios realizados en condiciones artificiales). El resto de la variación es determinado por otros factores como la calidad de la relación terapéutica y factores individuales de paciente y terapeuta.

Pero de manera independiente respecto de los cuestionamientos que existen a la metodología de los ensayos aleatorios controlados de psicoterapias en general (esto es, al movimiento de las “psicoterapias basadas en evidencia”), existen por otro lado críticas realizadas por partidarios de la metodología de los ensayos aleatorios controlados de psicoterapias (y del movimiento de las “psicoterapias basadas en evidencia”) dirigidas específica y particularmente a los ensayos realizados por Steven Hayes y otros académicos de ACT. Se ha denunciado que específicamente en los estudios sobre ACT, que dicen demostrar que ésta es superior a otras terapias, ha habido manipulación de datos.

El psicólogo James Coyne (2012) lamenta que la marca “psicoterapia basada en evidencia” parece haberse convertido en una estrategia de marketing. Este autor menciona que los sitios web que en EE.UU. ofrecen etiquetar a terapias particulares como “basadas en evidencia” como el sitio web de la División 12 de la American Psychological Association (APA) y el National Registry of Evidence-based Programs and Practices de la SAMHSA tienen enlaces a sitios comerciales que venden libros, videos de capacitación y talleres de tales terapias. Coyne señala que se puede ganar con esto mucho dinero, y que no era esto lo que él tenía en mente cuando fue parte de quienes promovieron los estudios de resultados sobre las distintas psicoterapias.

James Coyne relata además cómo en 2012 él vio a la terapia de aceptación y compromiso anunciada en el sitio web de la APA como “con fuerte apoyo de investigación” para las psicosis y cómo este etiquetado cambió en un día cuando él señaló la manipulación de datos en el ensayo clínico en el que se basaba el etiquetado:

“Ahora lo ves, ahora no lo ves: «Evidencia sólida» de la eficacia de la terapia de aceptación y compromiso para la psicosis:

El 3 de septiembre de 2012, el sitio web de la División 12 de la APA establecía una calificación de “evidencia sólida” de la eficacia de la terapia de aceptación y compromiso para la psicosis. Yo estaba bastante escéptico. Publiqué enlaces en Facebook y Twitter a una serie de publicaciones de blog (1, 2, 3) en las que previamente yo había desacreditado el estudio que afirmaba demostrar que unas pocas sesiones de ACT reducían significativamente la rehospitalización de pacientes psicóticos. 

David Klonsky, un amigo de FB que mantiene el sitio web de tratamiento de la División 12, se puso rápidamente en contacto conmigo e indicó que volvería a evaluar la lista después de leer las publicaciones de mi blog y que ya se había puesto en contacto con el editor de la sección para obtener su evaluación. En un día, el etiquetado se cambió a “designación en revisión a partir del 3 de septiembre de 2012” y ahora (16 de octubre de 2012) es “modesto apoyo de la investigación”.” (Coyne, 2012).

El ensayo que sirvió de fundamento a que la ACT apareciera como con “evidencia sólida” para psicosis sostiene que los pacientes que recibieron hasta 4 sesiones de ACT tuvieron una tasa de rehospitalización del 50% de la de los pacientes que recibieron otro tratamiento, durante los siguientes 4 meses (Bach y Hayes, 2002).

Coyne menciona que la tasa de rehospitalización no es un resultado que suela evaluarse en estudios de psicoterapia, y que parece haber sido establecida a posteriori como el resultado a evaluar. Esta es una estrategia común para hacer parecer que se han obtenido resultados positivos en un ensayo que no los obtuvo: cambiar cuál es la medida de resultado. Las revistas médicas exigen que se defina cuál es la medida de resultado principal a evaluar antes de que se ingrese al primer paciente a un ensayo, y esta es una exigencia obligatoria para que el estudio pueda publicarse. Sin embargo, esto todavía no se exige en los ensayos de psicoterapias (Coyne, 2012). El autor añade que él recuperó la información sobre el título preestablecido del ensayo, y este sugiere que el resultado a evaluar no era la rehospitalización sino los síntomas: Acceptance and Commitment Therapy in the Treatment of Symptoms of Psychosis (Terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de los síntomas de psicosis).

Además de lo anterior, el ensayo incluía a 40 pacientes en cada grupo, pero en el reporte de los resultados solo se analizó a 35 pacientes por grupo. Es decir que los investigadores sencillamente sacaron del análisis a los pacientes con resultados negativos, resultados que son al menos igual de graves que la rehospitalización: suicidio o ir a la cárcel. El autor plantea:

“Piénselo, ¿qué deberíamos pensar de una terapia que evitó el reingreso hospitalario pero condujo al encarcelamiento y al suicidio de pacientes mentales?” (Coyne, 2012)

De acuerdo a Coyne, incluso si solo se consideran los 35 pacientes por cada grupo, no es verdad que hubo diferencias significativas en las tasas de rehospitalización entre los grupos. Es decir que la afirmación de que la ACT redujo la tasa de rehospitalización a la mitad no es cierta.

Una medida de resultado que sí suele utilizarse en los estudios de psicoterapias son los síntomas, y este ensayo sí los evaluó. Sin embargo, los pacientes que recibieron ACT informaron el doble de frecuencia de síntomas que los del otro grupo. Respecto del nivel de angustia que las alucinaciones o delirios les provocaban a los pacientes, no hubo diferencias entre ambos grupos (Coyne, 2012).

En un capítulo de libro que fue publicado en 2011, Levin y Hayes mencionan los resultados de este ensayo con psicóticos, y aseveran que en el grupo ACT hubo un aumento de alucinaciones e ilusiones en comparación con el grupo control, pero 50% menos rehospitalizaciones. Luego mencionan un estudio de pacientes con dolor de espalda en el que hubo cambios comportamentales pero no cambios en la experiencia subjetiva de dolor, y reportan:

“El modelo tradicional de TCC asume una relación mucho más dependiente, en la que los síntomas como las alucinaciones o la intensidad del dolor deben reducirse para lograr los resultados conductuales deseados. En cambio, estos estudios sugieren que las terapias basadas en la aceptación y la atención plena alteran la función de las experiencias privadas para lograr beneficios clínicos, incluso si la forma de los eventos privados no cambia o incluso empeora.” (Levin y Hayes, 2011, p. 295)

Como se ve, en esta afirmación, esta sí de carácter muy conductista, los autores no se cuestionan que el no cambio de las experiencias subjetivas, o incluso su empeoramiento tras la terapia, pueda ser relevante. Sencillamente asumen que el objetivo de la terapia es el cambio de la conducta externa, y definen a éste como “beneficios clínicos”.

Los ensayos de ACT son denunciados también en el artículo “El diseño, fabricación e informe de pruebas débiles o pseudo-pruebas. El caso de ACT”, de William O’Donohue y colaboradores (2016). O’Donohue es un analista de conducta y partidario de las “psicoterapias basadas en evidencia” y la metodología de los ensayos, no un opositor a ellos (p. e. Fisher y O’Donohue, 2006; O’Donohue y Kitchener, 1999). Con todo, O’Donohue y co-autores manifiestan que los ensayos aleatorios controlados tienen niveles variados de calidad, y enumeran 33 estrategias que se pueden utilizar para debilitar el nivel de exigencia y facilitar que un ensayo arroje los resultados que los investigadores desean encontrar, y que socavan la validez de un estudio tal. Entre las estrategias que se pueden utilizar están:

-No tener un punto de finalización preestablecido, de modo que se sigan ingresando sujetos al estudio y se sigan realizando análisis estadísticos hasta que se encuentren los resultados deseados, y entonces se establece la finalización del estudio.

-No reportar problemas en el trasfondo teórico de la terapia, tales como problemas en la teoría de marcos relacionales.

-Al reportar los resultados, no reportar las hipótesis que no se confirmaron.

-Si todas las medidas de resultados son negativas, no reportar el estudio.

“Hacer declaraciones engañosas hacia lo positivo, por ejemplo, que la biblioterapia ACT se ha estudiado cuando simplemente no se lo ha hecho. También se puede afirmar que ACT ha demostrado su utilidad en entornos de atención integrada para la diabetes cuando no se han realizado estudios al respecto.” (O’Donohue et al., 2016, p. 40).

O’Donohue y colaboradores señalan que los ensayos de ACT tienen muchos de estos problemas, es decir, que los investigadores utilizan variadas estrategias para disminuir los estándares de exigencia de sus ensayos y “encontrar” resultados positivos. Además, mencionan que se han realizado muchos estudios de ACT, lo que en sí mismo debería ser bueno, pero el problema es que nunca se ha desconfirmado ninguna hipótesis previa de los investigadores (O’Donohue et al., 2016).

De acuerdo a O’Donohue y co-autores, los académicos de ACT hacen afirmaciones positivas sobre ACT que no siempre están respaldadas por los datos, y nunca mencionan ninguna cautela sobre posibles limitaciones de sus estudios ni reportan resultados negativos. Todas sus investigaciones, incluidos los ensayos aleatorios controlados, son formuladas e interpretadas de manera sesgada para que favorezcan a ACT. Los autores le plantearon estas inquietudes a los académicos de ACT, y éstos les respondieron en un artículo, acerca del que O’Donohue y colaboradores comentan:

“En su respuesta, Hayes y Gregg indican que la forma en que se hace ciencia en ACT es especial y no pudimos entender su especialidad. Por ejemplo, los autores afirman que ACT es transdiagnóstico, lo que en realidad parece significar que es una panacea que funciona para casi todos los problemas.” (O’Donohue et al., 2016, p. 40).

La existencia de estas variadas formas de manipulación de datos en lo que es presentado como estudios experimentales y científicos parece una muy mala señal, y no otorga especial credibilidad a los autores de ACT, ni a quienes apoyan sus afirmaciones sobre la supuesta superioridad de sus efectos terapéuticos.


[1] Resulta por eso irónico encontrar a veces psicólogos conductuales “de tercera generación” criticar a la psicología humanista. Así, por ejemplo, García Morilla (2018), que dice haberse especializado en terapias de tercera generación, critica a la terapia gestalt por no haber demostrado su efectividad con ensayos aleatorios controlados, y al mismo tiempo critica el “eclecticismo” de los psicólogos humanistas (véase también Sánchez 2021a, 2021b, 2021c).

Pero de hecho Hayes (2012), que fue quien acuño el término “terapias de tercera generación”, afirma explícitamente que tales terapias se caracterizan por retomar ideas y temas de la psicología humanista como los “valores”, la “espiritualidad” y otros. Ninguno de estos temas ha sido abrazado tradicionalmente en las terapias conductuales. Más bien se los ha tendido a considerar como no científicos e inadecuados para una teoría psicológica (p. e. Ellis y Yeager, 1989; Krippner et al., 1988; Skinner, 1987). Skinner (1987) llamaba a los psicólogos humanistas “creacionistas”. En cambio, Hayes (2012) asevera que las críticas clásicas de la psicología humanista sobre lo limitada que era la teoría conductista que se basaba solo en el aprendizaje animal han resultado ser correctas, y sostiene también que las terapias de tercera generación abrazan explícitamente temas clásicamente humanistas como la espiritualidad, la consciencia, la trascendencia y otros. Incluso se refiere a “la cualidad transpersonal de la consciencia” (Hayes, 2012, p. 458) y menciona que los terapeutas ACT utilizan técnicas “como hacer que los clientes se escriban cartas desde un futuro lejano y más sabio, o visitarse a sí mismos como niños pequeños en tiempos dolorosos y dialogar con ellos mismo.” (Hayes, 2012, p. 458). En un artículo de una revista conductista que hace una revisión del libro en que Hayes y colaboradores presentaron ACT, Dougher (2002) comenta:

“Querido lector, tenga cuidado: este no es el análisis del comportamiento de su tío Fred [Skinner]. De hecho, en muchos sentidos es bastante diferente e incluso puede parecerles a algunos como equivocado, si no francamente blasfemo. En lugar de la familiar letanía de términos y conceptos analíticos del comportamiento, este libro está repleto de términos y temas que se asocian más comúnmente con tradiciones filosóficas y terapéuticas como el existencialismo, el humanismo, el budismo zen, la Gestalt y otras terapias experienciales” (p. 323)

[2] El psicólogo conductual especializado en “terapias de tercera generación” García Morilla (2018) en el sitio web Psyciencia (sitio conductual de “tercera generación” con un importante énfasis en ACT) critica a la terapia gestalt por utilizar técnicas “tomadas de otros modelos”, critica también al mindfulness, y al eclecticismo, y agrega:

“Es común observar esta manera de pensar sobre todo en terapeutas de ramas humanistas que tienden a hacer un collage que denominan terapia integradora, asumiendo que el eclecticismo enriquece sin entender que muchos aspectos que intentan aunar son incompatibles o incoherentes entre sí.” (García Morilla, 2018)

Sin embargo, Hayes et al. (1999) afirman en el libro que presentó ACT al público: “ACT no se puede clasificar fácilmente como terapia conductual, terapia cognitivo-conductual, terapia experiencial, terapia humanista, terapia existencial u otras terapias similares.” (p. 16)

Y mientras el conductismo tradicionalmente es monista y materialista, en el libro que introdujo ACT encontramos numerosas afirmaciones como:

“Las grandes religiones del mundo constituyeron uno de los primeros intentos organizados para resolver el problema del sufrimiento humano. Es revelador que todas las grandes religiones tengan un lado místico y que todas compartan una característica definitoria. Todas las tradiciones místicas tienen prácticas orientadas a reducir o transformar el dominio del lenguaje analítico sobre la experiencia: el silencio se observa durante horas, días, semanas o años; se contemplan acertijos verbales irresolubles; se practica la meditación no analítica; los mantras se repiten sin cesar; los cánticos se recitan durante horas y horas; y así. Incluso los aspectos no místicos de las grandes tradiciones religiosas, que se basan en un lenguaje analítico literal, a menudo se centran en actos que no son en sí mismos puramente analíticos.” (Hayes et al., 1999, p. 10)

 “El maestro zen Seng-Ts’an tenía un dicho: “Si trabajas en tu mente desde tu mente, ¿cómo puedes evitar una gran confusión?” Muchas instituciones humanas (el budismo Zen se incluye de manera prominente entre ellas) han intentado desarmar al león del lenguaje humano. Es intrínsecamente difícil usar el lenguaje analítico para liberarse del lenguaje analítico.” (Hayes et al., 1999, p. 12)


Referencias

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